Request an online hair scan

Online haarscan

In de online haarscan vragen wij je om foto's te uploaden. Zo kunnen wij zien welk gebied je graag wilt laten behandelen. Je hoeft daarbij niet per se je gezicht te tonen. Op basis van de gegevens uit de haarscan maken wij een eerste beoordeling en kijken we of we je kunnen helpen. Vervolgens nemen we contact met je op en plannen we de eerste afspraak voor het gratis consult.

Voornaam* Achternaam* Geboortedatum* Email* telefoonnummer*

Uploaden foto's

Instructies voor het uploaden van foto's

Neem een foto van het vooraanzicht

Upload bestand hier*

Neem een foto van de linker zijkant

Upload bestand hier*

Neem een foto van de linker zijkant

Upload bestand hier*

Neem een foto van het boven aanzicht

Upload bestand hier*

Neem een foto van de achterkant

Upload bestand hier*

Geef aan welke zones je wilt behandelen

Welke zones wil je behandelen?*

Zone 1Zone 2Zone 3Zone 4Zone 5Zone 6
Welke zones wil je behandelen?*

Meerdere opties mogelijk

Additionele medische informatie

Heb je diabetes?*

JaNee

Last van lage of hoge bloeddruk?*

JaNee

Gebruik je bloedverdunners?*

JaNee

Heb je een immuunziekte? (HIV, Hepatites B, Hepatites C)*

JaNee

Heb je last van hart- en vaatziekten en/of een hartritme stoornis?*

JaNee

Heb je eerder een haartransplantatie behandeling gehad?*

JaNee

---

Je bent klaar!

Gelukt! Klik op verzenden om je online haarscan in te dienen.